www.barsakforum.com

rsevinc

İNFLAMATUVAR BAĞIRSAK HASTALIĞI VE AKCİĞER TUTULUMU

Berrin CEYHAN
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul.

ÖZET
İnflamatuvar bağırsak hastalığı ve akciğer tutulumu
Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı bağırsak dışı çeşitli organ tutulumları göstermektedir. Akciğer tutulumuna ise daha az sıklıkta
rastlanılmaktadır ve bu konuda 400’ü aşan sayıda olgu yayınlanmıştır. Akciğer ve bağırsaklar, her iki organ da primitif
guttan köken almaktadır ve hastalarda benzer patogenetik değişimler göstermektedirler. İnflamatuvar bağırsak hastalığı
(İBH)’nda sıklıkla plörit, hava yolu hastalığı, interstisyel akciğer hastalığı, nekrobiyotik nodüller, pulmoner eozinofili,
tromboembolik hastalık, vaskülit, granülomatöz hastalık vs. gibi akciğer tutulumları tanımlanmıştır. Kolektomi bazı olgularda
akciğer hastalığını alevlendirebilmektedir. Sülfasalazin, mesalamin, metotreksat, anti-TNF-alanlarda ilaca bağlı
akciğer sorunları da akla getirilmelidir. Hava yolu semptomları olmasa da bazı hastalarda solunum fonksiyon testlerinde,
bronkoalveolar lavaj veya indüklenmiş balgam örneklerinde latent akciğer tutulumu tanımlanmıştır. İBH hastalarında akciğere
yönelik tedavi akciğer tutulumunun paternine bağlıdır ve özellikle hava yolu hastalarında tedavide gecikme hava
yollarında kalıcı hasarlara yol açmaktadır. Hastaların erken teşhis alması için bu bağırsak hastalığında yakın takip ve akciğer
kontrolü önemlidir.

Anahtar Kelimeler: Ülseratif kolit,Crohn hastalığı, akciğer tutulumu.

SUMMARY

Inflammatory bowel disease and lung

Berrin CEYHAN

Department of Chest Disease, Faculty of Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey.

Ulcerative colitis and Crohn’s disease are associated with a variety of systemic manifestations. Pulmonary disease has been
described much less frequently than other organ systems, yet more than 400 cases have been reported. Lung and gastrointestinal
system are originated from primitiv gut and they have same pathogenetic changes in these patients. Major patterns of pulmonary disease associated with inflammatory bowel disease (IBD) are pleuritis, airway disease, interstitial lung
disease, necrobiotic nodules, pulmonary eosinophilia, thromboembolic disease, vasculitis, granulomatous lung disease,
etc. Colectomy may aggrevate respiratory symptoms. Drug induced disease must be kept in mind in patients taking sulfasalazine,
mesalamine, methodrexate, and anti-TNF-α. Latent pulmonary abnormalities are evident either at pulmonary
function tests or induced sputum or bronchoalveolar lavage, have been also reported in patients with inflammatory bowel
disease in the absence of clinical evidence of airway disease. The treatment of IBD related respiratory involvement depends
on the specific pattern of involvement, if left untreated, especially in airway disease, puts the patient at risk of developing
irreversible destruction of the air passage. A high degree of suspicion is necessary to detect early the repiratory disease in
association with any form of bowel disease.

Key Words: Ulcerative colitis, Crohn’s disease, pulmonary abnormalities.

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Berrin CEYHAN, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Altunizade
İSTANBUL - TURKEY

e-mail: berrin.ceyhan@superonline.com

İnflamatuvar bağırsak hastalığı (İBH)’nda bağırsak
dışı organlarda tutulum azımsanamayacak
kadar sıktır. Bunlar arasında cilt (eritema nodozum,
piyoderma gangrenozum), göz (uveit,
episklerit), karaciğer (perikolanjit, yağlı karaciğer),
eklem (periferal ve aksiyal artropati) tutulumları
sayılabilir (1). Buna karşılık akciğer tutulumu
nadirdir. Ancak bu konuda olgu yayınları
son yıllarda artış göstermektedir. Yakın zamanda
Storch ve arkadaşları en geniş olgu serisini yayınlamış
ve genelde ülseratif kolit hastalarında
ve kadınlarda akciğer tutulumunun daha sık olduğunu
bulmuş ve İBH hastalarında kolorektal
kanserlerde artış varken, akciğer kanserinde artış
olmadığını bildirmişlerdir (2).
Akciğer ve gastrointestinal sistem (GİS)’in her
ikisinin de embriyolojik olarak primitif guttan
kaynak alması teorik olarak aynı patogenetik
değişikliklerin oluşmasını açıklamaktadır. Diğer
bir teori de, intestinal bariyerin İBH’de bozulmuş
olmasıyla vücuda daha fazla antijen ve bakteri
girmesi, dolayısıyla vücutta lokal ve sistemik
inflamasyon yanıtın artmasıdır (3). İlk kez 1976
yılında Kraft ve arkadaşları, 40 yıl boyunca izlenen
1400 inflamatuvar bağırsak hastasını toplamış
ve altı hastada (beşi ülseratif kolitli) akciğer
sorunu olduğunu yayınlamıştır (4). Bu konuda
ilk kapsamlı yayın, Camus ve arkadaşlarının
1993 yılında toplam 33 inflamatuvar akciğer
hastasında akciğer tutulumunu irdeleyen makalesidir
(5). Bunu takiben 2003 yılında yayınlanan
bir makalede literatürde bugüne kadar
400’e yakın İBH hastasında akciğer tutulumunun
olduğu bildirilmiştir (2). Camus’un çalışmasında
İBH tanısı almış 17-80 yaş arasındaki 33
(21’i kadın, 12’si erkek) hasta çalışmaya alınmış,
ayrıca literatürdeki 57 akciğer tutulumu
olan İBH olgusu da ilave edilmiştir. Bu çalışmada
olguların İBH tanısını ortalama 35.3 ± 2.9
yaşta aldığı görülmüştür. Bu çalışmada akciğer
tutulumu görülme yaşı ortalama 42.7 ± 2.9 bulunmuş
ve İBH tanısından ortalama 9.3 ± 5.3 yıl
sonra (1 hafta-36 yıl arası) akciğer tutulumu olduğu
tanımlanmıştır. 28/33 olguda daha önce
teşhis edilmiş İBH tanısı varken, ilginç olarak
beş olguda akciğer hastalığı tanısı İBH tanısından
önce alınmıştır. Bağırsak hastalığı inaktif 17
(%60.7) olgu, aktif 3 (%10.7) olgu ve postkolektomi
8 (%28.6) olgu tanımlanmıştır (5). Literatüre
bakıldığında bu çalışmada ilk defa akciğer tutulumuna
dikkat çekilmiş ve devam eden yıllarda
da artan sayıda olgu yayınları izlenmiştir. İBH
hastasında akciğer tutulumunu aşağıdaki ana
başlıklar altında toplamak mümkündür.
ÜST HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU
Genel olarak trakeal obstrüksiyonla seyretmektedir.
Özellikle de subglottik inflamasyon ve stenoz
olarak ortaya çıkmakta ve hastalar stridor,
ağır dispne gibi semptomlarla başvurmaktadır.
İki-üç haftalık semptomla gelebilir ve hastada
diğer subglottik stenoz nedenleri olabilecek entübasyon,
tüberküloz, sarkoidoz, amiloidoz gibi
tanıları ekarte etmek gerekmektedir. Bronkoskopide
frajil ve hemorajik dokunun lümeni daralttığı
ve lümende %50-80 oranında daralma olduğu
bildirilmiştir (5). Biyopsi materyalinde hava
yolunda granülasyon dokusu ve inflamasyon
(plazma hücresi, lenfosit, nötrofil ve eritrositler),
epitelde ülserasyon ve üzerinde ince bir fibrin tabakası
yer aldığı bildirilmiştir (5). Camus’un serisinde
üst hava yolu obstrüksiyonu 3/33 olguda
saptanmış ve iki olgunun 10 ile 20 yıl evvel İBH
tanısı aldığı, diğer olgunun İBH tanısının trakeal
stenozdan bir ay sonra konduğu görülmüştür.
Üst hava yolu obstrüksiyonunda inhale ve oral
steroid ile tama yakın cevap alınmış, hastalar
Ceyhan B.
293 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(3): 292-298
terns of pulmonary disease associated with inflammatory bowel disease (IBD) are pleuritis, airway disease, interstitial lung
disease, necrobiotic nodules, pulmonary eosinophilia, thromboembolic disease, vasculitis, granulomatous lung disease,
etc. Colectomy may aggrevate respiratory symptoms. Drug induced disease must be kept in mind in patients taking sulfasalazine,
mesalamine, methodrexate, and anti-TNF-. Latent pulmonary abnormalities are evident either at pulmonary
function tests or induced sputum or bronchoalveolar lavage, have been also reported in patients with inflammatory bowel
disease in the absence of clinical evidence of airway disease. The treatment of IBD related respiratory involvement depends
on the specific pattern of involvement, if left untreated, especially in airway disease, puts the patient at risk of developing
irreversible destruction of the air passage. A high degree of suspicion is necessary to detect early the repiratory disease in
association with any form of bowel disease.
Key Words: Ulcerative colitis, Crohn’s disease, pulmonary abnormalities.
uzun yıllar remisyonda kalmıştır. Daha önce steroide
yanıtsız bir olguda buji ile dilatasyon yapılmış,
takibinde hasta rüptür ve pnömomediastinum
ile eks olmuştur (5).
BÜYÜK HAVA YOLU TUTULUMU
Bazı İBH hastaları kronik bronşit ve bronşektazi
tanıları almıştır. Bol mukopürülan balgam çıkaran
olgular da vardır (800 mL/güne kadar). Akciğer
grafisinde tübüler bronşiyal opasiteler ve
bilgisayarlı tomografi (BT)’de bronşektazi tipik
bulgulardır. Solunum fonksiyon testi (SFT)’nde
FEV1/FVC düşüklüğü görülmektedir. Bronkoskopide
eritemli ve ödemli mukoza, duvarda inflamasyon
varlığı dikkat çekmektedir. Bronş biyopsisinde
bağırsak biyopsisine benzer şekilde
submukozada lenfosit ve plazma hücreleri, mukozada
skuamöz metaplazi ve nötrofil infiltrasyonu
sergilenmektedir (6). Bronkoalveoler lavaj
(BAL) sıvısında genelde lökosit hakimdir. Camus’un
serisinde 15/33 olguda (13 ülseratif kolit,
iki Crohn hastası) büyük hava yolu tutulumu
saptanmıştır. Genelde büyük hava yolu tutulumunun
tanısında uzun bir interval olduğu, İBH
tanısından ortalama 7.4 ± 1.9 yıl sonra ortaya
çıktığını gösteren bilgiler olmasına rağmen az
sayıda olguda günler ve haftalar içinde geliştiği
saptanmıştır (5). Genelde büyük hava yolu tutulumu
sülfasalazin ve 5-ASA alımı ile ilişkisiz bulunmuş
ve ilaç etkisi olarak yorumlanmamıştır.
Camus’un serisinden sonra en geniş büyük hava
yolu tutulumu serisi yedi hastalık bir seridir ve
respiratuar semptomlar İBH başlangıcından ortalama
12 yıl sonra (4 ay-35 yıl) başlamıştır (7).
Bu seride yedi hastadan sadece birinde SFT’de
obstrüktif hava yolu hastalığı saptanmıştır, iki
hastada akciğer grafisinde bronşektazi gözlenmiş,
BT ile beş hastada bronşektazi özellikle alt
loblarda bulunmuştur. Hastalar inhale steroidden
çok oral steroide yanıt vermiştir. İlginç olan 3/7
hasta kolektomi sonrasında solunumsal semptom
geliştirmiştir (7). Literatüre bakıldığında genelde
bronşektazi ve bağırsak semptomları birlikte
aktive olmaktadır. En dikkat çekici özellik
ise bronşektazinin kolektomi sonrasında aktive
olmasıdır (5-8). Kronik bronşitte tedavide steroid
etkilidir, bronşektazide steroid etkisi daha azdır.
O nedenle inhale steroid kronik bronşitte erken
başlamalı ve bronşektaziye ilerlemesi engellenmelidir.
Steroidi erken kesmemek gerekir.
Çalışmalarda inhale ve/veya oral steroid ile SFT
ve bronkoskopide belirgin cevap varlığı gösterilmiştir.
Günde 2500 μg beklometazon veya
2000 μg budesonid gibi inhale steroidler tedavide
başarı sağlamıştır. Ağır durumlarda nebülize
budesonid (NB) günde üç-dört eşit dozda 2-4
mg verilebilir. Oral steroid de etkili olmaktadır.
Ancak yetersiz kaldığında bronkoskopi ile serum
fizyolojik içinde 40-80 mg metilprednizolon
ile bronşiyal yıkama iki-üç günde bir yapılabilir.
İmmüran ve siklofosfomide yanıtın iyi olmadığı
gözlenmiştir (5).
KÜÇÜK HAVA YOLU HASTALIĞI
(KRONİK BRONŞİYOLİT)
Daha nadir görülmektedir (6,9). Tedavisi daha
güçtür. İnhale steroide yanıt refrakterdir. Oral
steroide yanıt hafif-orta seviyededir. Makrolid
yanıtı ve bronşiyal lavajla lokal steroid tedavisi
hakkında yeterli bilgi yoktur. Camus’un serisinde
2/33 ülseratif kolit hastasının ikisinde de
inaktif bağırsak hastalığı varken, solunum
semptomları gelişince açık akciğer biyopsisi ile
birine kronik fibrozan ve stenotik bronşiyolit, diğerine
de difüz panbronşiyolit tanısı konmuştur.
Bir hasta steroide yanıt verirken, diğeri transplantasyona
gitmiştir (5). Bir başka yayında da
benzer şekilde difüz panbronşiyolit Asyalı olmayan
hastalarda rapor edilmiştir (10).
BRONŞİYOLİTİS OBLİTERANS
ORGANİZE PNÖMONİ (BOOP)
Camus’un serisinde 6/33 olguda (5 ülseratif kolit,
bir Crohn) BOOP saptanmıştır. İBH tanısı ile
BOOP arasındaki interval 2 ay-36 yıl arasındadır.
Bir olgu da bağırsak tutulumundan altı ay
evvelinden BOOP tanısı almıştır. BOOP’ta
SFT’de restriktif kısıtlılık saptanırken, BAL sıvısında
nötrofilik veya lenfositik alveolitik bulguları
görülmektedir. Dört hastada steroid ile tam remisyon
elde edilirken iki olguda hafif seyretmiş,
tedavisiz iki ve altı ayda düzelmişlerdir. Kolektomi
ile BOOP ilişkisiz saptanmıştır. Hastaların daha
önceden İBH tedavisi için aldıkları sülfasalazin
ve 5-ASA alımı ile BOOP gelişimi ilişkisiz bulunmuştur
(5). İBH ile ilişkili BOOP, diğer BOOP
gruplarına göre daha erken yaş grubunda görülmektedir
(11).
Ülseratif kolitli hastalardakine benzer şekilde
Crohnlu hastalarda da sık görülen akciğer sorunu,
obstrüktif hava yolu hastalıkları olmaktadır.
Sadece Crohnlu hastaları değerlendiren Omori
İnflamatuvar bağırsak hastalığı ve akciğer tutulumu
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(3): 292-298 294
ve arkadaşları 22 olgudan dokuzunda hava yolu
obstrüksiyonu saptamışlardır (12).
Hava yolu hastalıklarında kolektominin rolü yadsınamaz.
Bazı yazarlar her zaman geçerli olmasa
bile kolektomi sonrasında bronşiyal inflamasyonun
alevlendiğini ifade etmektedir (13).
NEKROBİYOTİK PARANKİMAL NODÜLLER
Akciğer parankimindeki yuvarlak kaviteli nodüllerin
patolojik incelenmesinde nekrotik alanda
fibrinöz eksüda ve nötrofilik infiltrasyon saptanmıştır
(14). Bu hastalarda aynı zamanda ciltte piyoderma
gangrenozum (akciğer ve cilt biyopsisi
benzer) olabilir. İBH ilişkili dört nekrobiyotik nodüllü
eski olgu yayınının yanında Camus ve arkadaşları
iki nekrobiyotik nodüllü İBH olgusunu
bildirmişlerdir. Bir olguda piyoderma gangrenozum
yanında pANCA pozitifliği de saptanmıştır.
Bu iki olgu da İBH tanısını 11 ve 25 yıl evvel almıştır
(5). Bu iki hastanın biri ilaç almıyorken ve
biri düşük doz steroid ile sülfasalazin alıyorken
(hastalık inaktifken), nekrobiyotik nodüller saptanmıştır.
Ayırıcı tanıda nekrotik granüloma akla
gelebilir. Ancak İBH ilişkili kaviteli lezyonda ortada
santral nekroz varken dev hücre yoktur. Wegener
granülomatozisten ayırıcı tanıda da vaskülit
olmaması (bazı damarlarda sekonder inflamatuvar
hücre toplulukları olabilir) ve granüloma olmaması
önemlidir. Cilt nötrofilik dermatozu ile
nekrotizan akciğer nodüllerinin ilişkili olduğu bazı
çalışmalarda vurgulanmıştır. Pennamen ve arkadaşları
İBH tanısı olmayan piyoderma gangrenozumlu
bir hastada kaviter akciğer nodülleri
saptamışlardır (15). İlk yayınlanan sekiz sweet
sendromlu olgunun birinde nötrofilik dermatoz ve
ülseratif kolit saptanmıştır (16). Nekrobiyotik parankimal
nodüllerin tedavisinde steroid etkilidir,
ancak öncelikle infeksiyon ekarte edilmelidir.
PULMONER İNFİLTRAT ve EOZİNOFİLİ
Camus ve arkadaşları 3/33 (iki ülseratif kolit, bir
Crohn) olguda İBH tanısından önce, birlikte veya
sonrasında çıkmış pulmoner infiltrat ve eozinofili
olgusu rapor etmişlerdir. Hepsinde periferal
eozinofili ve bir hastada BAL’da %18 eozinofili
saptanmıştır. Olgulardan birinde yüz şişliği, artralji,
“wheezing”, nazal konjesyon ve ciltte vaskülit
geliştiği saptanmış ve Churg-Strauss sendromu
tanısı konmuştur. Olgularda ilaç etkisini
düşündürecek sülfasalazin ve 5-ASA alım öyküsü
yoktur ve hastaların oral steroide yanıtının iyi
olduğu gözlenmiştir (5).
İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞI (İAH)
Camus’un serisinde ANA (+), yedi yıl önce ülseratif
kolit tanısı almış bir interstisyel fibrozis olgusundan
bahsedilmektedir. Oral steroid ile tam
remisyon sağlanmıştır. Aynı makalede literatürdeki
12 olgu ilişkilendirilmiş ve iki deskuamatif
interstisyel pnömoni (DİP) ile altı sarkoidoz tanısı
bildirilmiştir. Üç olgu İBH öncesi bu tanıyı alırken,
dört olguda sülfasalazin, üç olguda 5-ASA
alım öyküsü nedeniyle ilaç suçlanmıştır (5). Ancak
ilaç ile ilgisiz fibrosing alveolit olgularına nadir
rastlanmamakta, hatta steroide yanıtsız fatal
seyirli olgulardan bahsedilmektedir (17,18). Sadece
Crohn hastalarını inceleyen Omori ve arkadaşları
10/22 olguda İAH saptamışlardır (12).
SEROSİT
Plevra ve perikardı tutan serosit oldukça sık görülen
bir durumdur. Camus ve arkadaşları bir olgu
ve geçmişte literatüre giren 41 (32 ülseratif
kolit, dokuz Crohn) olguyu irdelemişler ve plevral
sıvıların %50’de nötrofil, %30’da lenfosit hakimiyeti
saptamışlardır ve üç olguda tamponad
gelişmiştir. Bir olgu altı ay önce Crohn tanısı almış,
steroid ve 5-ASA ile kontrol altındayken
plevral ve perikardiyal sıvı geliştirip steroid dozu
artırılınca tam remisyona girmiştir (5). Serozit
bazı hastalarda tekrarlamıştır. Sadece nonsteroidal
antiinflamatuvar ilaca yanıt veren olgular da
vardır. Miyokardit, kalp yetmezliği ve iletim bozukluğu
olgusu da yayınlanmıştır. Serosit aktif
İBH tutulumu ile korele bulunmuştur (5).
İLAÇ ETKİSİ
Sülfasalazin (5-ASA ve sülfapiridin kombinasyonu)
ve mesalamin (5-ASA) uzun süredir İBH tedavisinde
kullanılmaktadır. Bu ilaçlara bağlı sık
görülen yan etki, eozinofilik pnömonidir. Ateş,
akciğerlerde infiltrasyon ve/veya cilt döküntüsü
ve/veya periferal eozinofili ile karakterizedir. Genelde
iki-altı aylık ilaç alım öyküsü vardır. İlaca
bağlı akciğer sorunlarının %71’i sülfasalazine
bağlanırken, %29’u mesalamine bağlanmıştır.
%40’ında periferal eozinofili, %27’sinde pulmoner
fibrozis saptanmıştır (19,20). İlaç kesildikten
günler ve haftalar içerisinde tablo düzelmektedir.
Steroid iyileşmeyi hızlandırmaktadır. BOOP, granülomatöz
reaksiyon, kaviteli nodüller de ilaca
bağlı gelişebilmektedir (21-23). İlaca bağlı lupus
tanımlanmıştır. 5-ASA sülfasalazine benzer bulgular
yanında hepatit ve nefrit de yapabilmekte-
Ceyhan B.
295 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(3): 292-298
dir. Ayrıca, tedavide kullanılan metotreksata
bağlı pnömonitis ve anti-tümör nekroz faktörü
(TNF)’ne bağlı tüberküloz ile diğer opportunistik
infeksiyonlar da göz ardı edilmemelidir (24,25).
ANATOMİK HASTALIK (FİSTÜL)
Crohn hastalarının üçte biri fistül geliştirmektedir.
Bağırsaktan ve özefagustan bronşa fistüller
nadiren tanımlanmıştır. Aynı yerde tekrarlayan
kronik pnömonide ve balgamda anaerobik kültür
üremesi bu olasılığı akla getirmelidir (26).
OVERLAP SENDROMLAR
Crohn hastalığı ve sarkoidoz, akciğer ve bağırsağı
tutan granülomatöz hastalıklardır ve literatürde
46 olgu yayınlanmıştır. Monozigot ikizlerde bu
ikilinin bulunması genetik bir ortaklığı akla getirmektedir
(2). Crohn hastalığı ve sarkoidoz, akciğer
ile bağırsak tutulumu dışında göz, eklem ve
cilt tutulumu da gösterebilmektedir (27). Sarkoidozdakine
benzer şekilde Crohn hastalığında da
BAL’da CD4+ lenfosit fazlalığı saptanmıştır (28).
Bir diğer overlap sendromu 1-antitripsin eksikliği
de İBH ile birlikte 12 olguda bildirilmiştir (29).
TROMBOEMBOLİK HASTALIK
Arteryel ve venöz tromboz İBH hastalarında %1-
8 oranında görülmektedir (30). İBH hastalarında
protein C rezistansı veya faktör V leiden mutasyonu
normal popülasyondan daha sık görülmektedir,
homosisteinemi de sıktır (31).
İBH’DE AKCİĞER RADYOLOJİSİ
Genelde İBH hastalarında akciğer tutulumunun
göz ardı edildiği görülmektedir. Akciğer grafisi
kolayca bronşektazi göstermez ve toraks tomografisi
yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi
(YRBT) formatında genelde her yakınması
olan hastaya çekilmediği için tanıda güçlük
olmaktadır. Mahadea ve arkadaşları, solunum
semptomu olan 17 İBH olgusunda (14 ülseratif
kolit, üç Crohn) radyolojik inceleme yapmış
ve 13 olguda bronşektazi, beş olguda tomurcuklanma,
11 hastada hava hapsi, bir olguda
ILD ve bir olguda da buzlu cam manzarası
saptamışlardır (32). Onaltı hastada İBH tanısı
akciğer bulgularından 1-25 yıl evvel konmuştur.
Yedi hastada kolektomi öyküsü vardır ve bu
hastaların sigara içme öykülerine bakılınca sigaranın
ağır kolit ve kolektomi hikayesi ile ters
orantılı olduğu gözlenmiştir (32).
İBH’DE SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ
Marvisi ve arkadaşları, pulmoner semptomsuz ve
YRBT tetkikleri normal 32 ülseratif kolit hastasından
17 (%53)’sinde DLCO düşük ve aktif bağırsak
hastalığı ile korele bulmuşlardır (33). FVC,
FEV1, TLC ve FEV1/FVC oranları aktif ve inaktif
hastalar arasında fark göstermemiştir (33). Godet
ve arkadaşları, 1/4’ünde aktif bağırsak hastalığı
olan 55 ülseratif kolit olgusunun 30 (%55)’unda
SFT anormalliği saptamışlardır. Bu olguların
15’inde obstrüktif patern, 19’unda anormal difüzyon,
birinde restriktif patern ve beşinde obstrüktif
paternle beraber anormal difüzyon birlikte bulunmuştur.
Yazarlar geçmiş akciğer hastalığı öyküsü,
aile öyküsü, sigara içimi, atopizm öyküsü, meslek
öyküsü, sülfasalazin veya 5-ASA alımı ve kolit
aktivitesinin solunum fonksiyon bozukluğunu
predikte etmediğini söylemektedir (34). Tzanakis
ve arkadaşları da 47 Crohn ve 85 ülseratif kolit
hastasını 36 sağlıklı kontrolle karşılaştırdıklarında
SFT parametrelerinde sadece DLCO düşüklüğü
saptamış ve hastalık aktivitesi ile korele bulmuşlardır
(35). Bir diğer çalışmada, 17 solunum
semptomlu İBH hastasının 11’inde obstrüktif
ve/veya restriktif değişiklik saptanırken, altısında
normal SFT bulunmuştur ve sadece rezidüel volüm
akciğer semptomları ve YRBT anormallikleri
ile korele saptanmıştır (32). Bir diğer çalışmada
da, fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ve rezidüel
volümdeki artış aktif İBH ile korele bulunmuştur
(36). Bu çalışmalar ile bir kez daha aktif hastalık
sırasında bronşiyal ve bronşiyoler inflamasyonun
arttığı ve hiperinflasyonun geliştiği gösterilmektedir.
Bir diğer konu, hastalar semptomsuzken bile
subklinik tutulum olabileceğidir. Semptomsuz
hastalarda anormal SFT ve alveolit saptanmıştır.
Crohn’da subklinik lenfositik alveoliti gösteren
BAL çalışmaları yanında indüklenmiş balgam örneklerinin
değerlendirilmesinde hastaların
%65’inde CD4+ T-hücrelerinin arttığı gösterilmiştir
(37). Ayrıca, Crohn hastalarında alveoler
makrofajlar tarafından süperoksit anyon yapımının
arttığı ve bunun subklinik SFT parametrelerini
bozduğunu ifade eden çalışmalar vardır (38).
Bu hastalarda nükleer tıp çalışmalarında gösterilen
akciğerdeki 99m Tc-DTPA geçirgenliğindeki
artış bu bilgiyi desteklemektedir (39,40).
İnflamatuvar bağırsak hastalığı ve akciğer tutulumu
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(3): 292-298 296
ATOPİ ve BRONŞ HİPERREAKTİVİTESİ
Bölümümüzde yapılmış bir çalışmada, hastanemiz
gastroenteroloji bölümünce takip edilen yarısı
sigara içmemiş 30 İBH olgusundan (19 ülseratif
kolit, 11 Crohn) 15’inde solunum semptomu
ve 14’ünde allerjik semptom olduğu saptanmış
ve üç hastada astım gösterilmiştir. SFT
anormalliği 8/30 (%27) olguda saptanırken,
bronş hiperreaktivitesi de 5/30 (%17) hastada
metakolin uyarı testi ile bulunmuştur. 6/30
(%20) İBH hastasında rinit ve sinüzit hikayesi,
8/30 (%27) hastada da ürtiker hikayesi saptanmıştır.
Yine aynı çalışmada, cilt allerji testi
15/30 (%50) hastada pozitif bulunurken, 11/30
(%37) hastada da normalden yüksek IgE gözlenmiştir.
7/30 (%24) hastada da cilt allerji testi
pozitifliği ve IgE yüksekliği birlikte saptanmıştır
(41). Mansi ve arkadaşları da klinik, radyolojik,
fonksiyonel hava yolu hastalığı öyküsü olmayan
Crohnlu çocuk hastaların %71’inde
bronş hiperreaktivitesi ve 2/14 (%17)’ünde de
astım saptamışlardır (42). Douglas ve arkadaşları,
21/44 (%48) hastada akciğer semptomu
saptarken, 4/44 (%10) hastada astım saptamışlardır
(37). Kullman ve arkadaşları da, solunum
semptomları olmayan Crohn hastalarının
%18’inde ve ülseratif kolitlilerin %8’inde metakolin
uyarı testini pozitif bulmuş ve diğer SFT
analizleri de göz önünde bulundurulunca pulmoner
tutulumun en sık ekstraintestinal tutulum
olduğunu belirtmişlerdir (43). Louis ve arkadaşları,
solunum semptomsuz ve solunum fonksiyonları
normal İBH hastalarının %48’inde bronş
hiperreaktivitesi ve balgam eozinofilisi saptamışlardır
(44). Benzer şekilde Levo ve arkadaşları
da, atopik semptom olmamasına rağmen
İBH hastalarında yüksek IgE bulmuşlardır (45).
Her türlü akciğer tutulumu ülseratif kolitli hastalarda
daha sık görülmekle beraber Crohn hastalığında
akciğer tutulumu azımsanamaz. Omori ve
arkadaşları sadece 22 Crohn hastasını değerlendirdiklerinde
%13’ünde pulmoner tutulum bağırsak
tutulumundan önce, %23’ünde aynı anda,
%64’ünde pulmoner tutulum bağırsak tutulumundan
sonra (1-19 yıl) saptanmıştır. 10/22 İAH
(BOOP, İAH ve granülomatöz alveolit), 9/22 hava
yolu hastalığı, 3/22 farklı patolojiler (nekrotik
nodül vs.) bulunmuştur. Hava yolu ve interstisyel
tutulumların inhale ve oral steroidlere yanıtının
iyi olduğu görülmüştür (12). Patologlar daha önce
yayınlanmış 11 Crohn hastasını tekrar irdelediklerinde
ilaç etkileşimini de irdelemiş ve bir olguda
infliksimab yanıtını bildirmişlerdir (46).
Yukarıda belirtilen bilgilerin ışığında İBH’de akciğer
tutulumu azımsanamayacak kadar önemlidir.
Tedavi edilebilir hava yolu hastalıklarının İBH
hastalarında erken tanı ve tedavisi çok önemlidir.
Çünkü trakeal stenoz, bronşektazi, BOOP gibi
hava yolu hastalıkları tedavi edilmezse hava yolunda
kalıcı daralmalara yol açmaktadır. Akciğer
tutulumlarından serösit, İAH ve nekrotik nodüller
steroide iyi yanıtlıdır. Eozinofili ile birlikte seyreden
akciğer infiltratlarında ilaç etkisi düşünülmelidir.
En sık görülen hava yolu hastalığı bronşektazidir
ve kolektomi öyküsü olan hastalarda hava
yolu tutulum oranının arttığı da unutulmamalıdır.
KAYNAKLAR
1. Su CG, Judge TA, Lichtenstein GR. Extraintestinal manifestations
of inflammatory bowel disease. Gastroenterol
Clin North Am 2002; 31: 307-27.
2. Storch I, Sachar D, Katz S. Pulmonary manifestations of inflammatory
bowel disease. Inf Bowel Dis 2003; 9: 104-15.
3. Levine JB, Lukawski-Trubish D. Extraintestinal considerations
in inflammatory bowel disease. Gastroenterol
Clin North Am 1995; 24: 633-46.
4. Kraft SC, Earle RH, Rossler M, Esterly JR. Unexplained
bronchopulmonary disease with inflammatory bowel
disease. Arch Intern Med 1976; 136: 454-9.
5. Camus P, Piard F, Ashcroft T, et al. The lung in inflammatory
bowel disease. Medicine (Baltimore) 1993; 72: 151-83.
6. Kinnear W, Higenbottam T. Pulmonary manifestations of
inflammatory bowel disease. Intern Med Specialist 1983;
4: 104-11.
7. Spira A, Grossman R, Balter M. Large airway disease associated
with inflammatory bowel disease. Chest 1998;
113: 1723-6.
8. Moles KW, Varghese G, Hayes JR. Pulmonary involvement
in ulcerative colitis. Br J Dis Chest 1988; 82: 79-83.
9. Ward H, Fisher KL, Waghray R, et al. Constrictive bronchiolitis
and ulcerative colitis. Canadian Resp J 1999; 6:
197-9.
10. Desai SJ, Gephardt GN, Stoller JK. Diffuse panbronchiolitis
preceding ulcerative colitis. Chest 1989; 45: 1342-4.
11. Swinburn C, Jakson G, Cobden I. Bronchiolitis obliterans
organizing pneumonia in a patient with ulcerative
colitis. Thorax 1981; 43: 735-6.
12. Omori H, Asahi H, Inoue Y, et al. Pulmonary involvement
in Crohn’s disease. Report of a case and review of the literature.
Inflamm Bowel Dis 2004; 10: 129-34.
Ceyhan B.
297 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(3): 292-298
13. Eaton TE, Lambie N, Wells AU. Bronchiectasis following
colectomy for Crohn’s disease. Thorax 1998; 53: 529-31.
14. Kemeny JL, Andre M, Charlotte F, et al. Aseptic abscesses
in eight patients with inflammatory bowel disease.
Ann Pathol 1999; 19: 294-8.
15. Vignon-Pennamen MD, Zelinsky-Gurung A, Janssen F, et
al. Pyoderma gangrenosum with pulmonary involvement.
Arch Dermatol 1989; 125: 1239-42.
16. Sweet RD. An acute febrile neutrophilic dermatosis. Br J
Dermatol 1964; 76: 349-56.
17. Mckee A, Rajapaksa A, Kalish PE, Pitchumani CS. Severe
interstitial pulmonary fibrosis in a patient with chronic
ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1983; 78: 86-9.
18. Treiber G. Mycophenolate mofetil for thearpy-resistant interstitial
lung disease associated with ulcerative colitis.
Am J Gastroenterol 2000; 95: 3674-5.
19. Lazaro M , Garcia-Tejero M, Diaz-Lobato S. Mesalamin induced
lung disease. Arch Intern Med 1997; 154: 462.
20. Baillie J. Sulfasalazine and pulmonary infiltrates. Am J
Gastroenterol 1984; 79: 77.
21. Reinoso MA, Schroeder KW, Pisani RJ. Lung disease associated
with orally administered mesalazine for ulcerative
colitis. Chest 1992; 101: 1469-71.
22. Salermo SM, Ormseth EJ, Roth BJ, et al. Sulfasalazine
pulmonary toxicity in ulcerative colitis mimicking clinical
features of Wegener’s granulomatosis. Chest 1996;
110: 556-9.
23. Williams T, Eidus L, Thomas P. Fibrosing alveolitis,
bronchiolitis obliterans and sulphasalazine therapy.
Chest 1982; 81: 766-8.
24. Imokawa S, Colby TV, Leslie K, Helmers RA. Methodrexate
pneumonitis; review of the literature and histopathologic
findings in nine patients. Eur Respir J 2000; 15: 373-81.
25. Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Tuberculosis associated
with infliximab, a tumor necrosis factor alpha neutralizing
agent. N Engl J Med 2001; 345: 1098-104.
26. Singh D, Cole JC, Cali RL, et al. Colobronchial fistulae;
an unusual complication of Crohn’s disease. Am J Gastroenterol
1994; 89: 2250-2.
27. Fries W, Grassi SA, Leone L, et al. Association between
inflammatory bowel disease and sarcoidosis. Report of
two cases and review of the literature. Scan J Gastroenterol
1995; 30: 1221-3.
28. Bewig B, Manske I, Bottcher H, et al. Crohn’s disease mimicking
sarcoidosis in bronchoalveolar lavage. Respiration
1999; 66: 467-9.
29. Yang P, Tremaine WJ, Meyer RL, Prakash UB. Alpha-1-
antitripsin deficiency and inflammatory bowel diseases.
Mayo Clin Proc 2000; 75: 450-5.
30. Bernstein CN, Blanchard JF, Houston DS, Wajdu A. The
incidence of deep venous thrombosis and pulmonary
embolism among patients with inflammatory bowel disease;
a population based cohort study. Thromb Haemost
2001; 85: 430-4.
31. Koutroubakis I. Role of thrombotic vascular risk factors
in inflammatory bowel disease. Dig Dis 2000; 18: 161-7.
32. Mahadeva R, Walsh G, Flower CDR, Shneerson JM. Clinical
and radiological characteristics of lung disease in inflammatory
bowel disease. Eur Respir J 2000; 15: 41-8.
33. Marvisi M, Borello PD, Brianti M, et al. Changes in the
carbon monoxide diffusing capacity of the lung in ulcerative
colitis. Eur Respir J 2000; 16: 965-8.
34. Godet PG, Cowie R, Woodman RC, Sutherland LR. Pulmonary
function abnormalities in patients with ulcerative
colitis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1154-6.
35. Tzanakis N, Samiou M, Bouros D, et al. Small airway
function in patients with inflammatory bowel disease.
Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 382-6.
36. Douglas JG, McDonald CF, Leslie MJ, et al. Respiratory
impairment in inflammatory bowel disease; does it vary
with disease activity? Respiratory Medicine 1989; 83:
389-94.
37. Fireman Zvi, Osipov A, Kivity S, et al. The use of induced
sputum in the assessment of pulmonary involvement in
Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 2000; 95: 730-4.
38. Wallaert B, Aerts C, Bonniere P, et al. Superoxide anion
generation by alveolar macrophages in Crohn’s disease.
N Engl J Med 1985; 312: 444-5.
39. Robertson DA, Taylor N, Sidhu H, et al. Pulmonary permeability
in celiac disease and inflammatory bowel disease.
Digestion 1989; 42: 98-103.
40. Gürsoy S, Güven K, Kula M, et al. Subclinical alveolar involvement
in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2005;
11: 372-5.
41. Ceyhan BB, Karakurt S, Çevik H, Sungur M. Bronchopulmonary
hyperreactivity and allergic status in inflammatory
bowel disease. Respiration 2003; 70: 60-6.
42. Mansi A, Cucchiara S, Greco L, et al. Bronchial hyperresponsiveness
in children and adolescents with Crohn’s
disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1051-4.
43. Kullman M, Kullman F, Andus T, et al. Pulmonary involvement
in inflammatory bowel disease. Am J Respir Crit
Care Med 1998; 157: 807.
44. Louis E, Louis R, Drion V, et al. Increased frequency of
bronchial hyperresponsiveness in patients with inflammatory
bowel disease. Allergy 1995; 50: 729-33.
45. Levo Y, Shalit M, Wollner S. Serum IgE levels in patients
with inflammatory bowel disease. Ann Allergy 1986;
56: 85-7.
46. Casey M, Tazelaar HD, Myers JL, et al. Noninfectious
lung pathology in patients with Crohn’s disesae. Am J
Surg Pathol 2003; 27: 213-9.
İnflamatuvar bağırsak hastalığı ve akciğer tutulumu
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(3): 292-298 298

ALINTI: http://www.onlinemakale.com/home/jvi.asp?pdir=tubtoraks&plng=tur&un=tubtoraks-77487&look4=
_________________
"SEVGİ EMEK İSTER"
"SEVMEK İÇİN YÜREK; SÜRDÜRMEK İÇİN EMEK GEREK"

www.barsakforum.com